甲状腺微小乳头状癌的诊断和外科治疗策略

本文最初发表于国际外科杂志，2016 年第 2 期

甲状腺癌是人类内分泌系统最常见的恶性肿瘤。 近年来，甲状腺疾病患者的数量不断增加。 2009年，美国登记的甲状腺癌新发病例为37,200例，到2014年，这一数字上升至63,000例。 与此同时，在美国，甲状腺癌的发病率在过去 30 年里翻了一番，从 1975 年的 4.9/10 万人增加到 2009 年的 14.3/10 万人甲状腺低怎么治疗，乳头状癌的发病率从 1975 年的 3 人增加。 2009年4/10万增加到12.5/10万。在中国，自2006年以来，甲状腺疾病成为北京协和医院普外科的首位外科疾病，2010年以来，甲状腺癌成为北京协和医院普外科的首位外科疾病。甲状腺疾病。 1998年WHO对甲状腺癌的组织学分类规定，直径≤1.0cm的乳头状癌称为甲状腺微小乳头状癌（PTMC），取代了原先隐匿癌的概念。 近年来，随着甲状腺B超的广泛应用，甲状腺微乳头状癌的检出率逐渐提高。 甲状腺癌，尤其是甲状腺微小乳头状癌的总体治疗效果较好，尤其是大多数患者的患病风险较低。 因此，如何规范甲状腺微小乳头状癌的治疗，避免甲状腺微小乳头状癌的过度治疗或治疗不足成为临床急需解决的问题。

1 甲状腺微小乳头状癌的诊断

甲状腺微小乳头状癌多见于体检，临床表现无特异性。 一些患者有宫颈放射或甲状腺癌家族史。 甲状腺B超对PTMC的诊断有重要作用。 有经验的超声技师使用高分辨率 B 超可以发现直径为 2 毫米的甲状腺结节。 恶性结节B超常呈低回声，边界不清，形状不规则，内部多呈点状强回声。 有报道。 在PTMC中，29.0%的患者肿瘤内有微钙化，其中77.4%的患者肿瘤边缘不规则。 此外，肿瘤的前后径大于横径，也被认为是肿瘤恶性的标志之一。 对于既往有颈部放疗史、甲状腺癌家族史或超声检查结果可疑或与淋巴结肿大相关的患者，有必要对结节进行进一步评估。 超声引导下的局部细针穿刺活检（Fine.needle aspiration，FNA）是一种准确且具有成本效益的方法。 美国甲状腺协会 (ATA) 指南建议 FNA 结果由 Bethesda 系统报告，分为未确诊、恶性、良性和不确定的细胞学类别。 欧洲指南如2007年版的《英国甲状腺协会（BTA）指南》16 o将FNA结果分为五类，即将不确定的细胞学结果分为滤泡性病变和可疑恶性肿瘤。 超声引导下 FNA 的适应症尚无定论。 为避免甲状腺微小乳头状癌的过度诊治，国际主流指南在近期一些临床研究的基础上，逐步调整了FNA的适应证。 如2015年版美国ATA指南放宽了FNA的适应证，将疑似恶性结节的大小从>5mm调整为>1cm才行FNA。 同时指出，对于尚未达到FNA适应证的结节，如果超声高度怀疑恶性，可在6～12个月内复查； 如果对恶性肿瘤的怀疑程度为低度至中度，可在 12 至 24 个月内重复超声检查； 恶性患者应在 24 个月后再次进行超声检查。

2甲状腺微小乳头状癌的手术治疗

2.1 原发肿瘤的治疗

目前，对于甲状腺微小乳头状癌原发灶的治疗，ATA推荐对于无腺外浸润的cN0患者，如手术则应行腺叶切除术。 对于没有头颈部放射史/家族性甲状腺癌/淋巴结转移的患者，单侧肺叶切除术就足​​够了。 欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的建议与美国类似，进一步要求病理分型。 行腺体和峡部肺叶切除术的患者病理类型必须符合典型的乳头状癌或滤泡状癌。 亚型或微浸润性滤泡癌。 欧美对甲状腺微小乳头状癌手术方式的调整主要是由于研究资料的更新。 当前大多数临床研究认为，在正确选择的患者中，甲状腺全切除术和单侧叶切除术具有相似的功效。 在低危和中危患者中，术后治疗不再是常规治疗，也不再需要全甲状腺切除术。 同时甲状腺低怎么治疗，随访计划也进行了调整，由依赖甲状腺核素显像转为主要依赖B超随访。 不同于欧美的治疗理念，Ben对甲状腺微乳头状癌有自己独特的见解。 由于甲状腺微小乳头状癌良好的生物学行为和缓慢的生长，一些患者终生携带病灶而没有疾病进展。 因此，有日本学者提出，部分微小癌可以不经任何治疗或观察而老去。 春。 伊藤等。 等报道了 1993 年至 2011 年 1235 例低危因素甲状腺微小乳头状癌患者的观察结果，平均随访时间为 75 个月。

所有患者均定期行B超随访，随访内容包括：（一）淋巴结体积； (2)有无淋巴结转移； (3)有无疾病进展(肿瘤直径超过12mm，新发淋巴结转移)。 随访期间询问所有患者。 没有患者发生远处转移或死亡。 共有191例患者经观察后接受手术治疗，仅有1例患者出现复发。 文章进一步将入组患者按年龄分为3组（青年组40-59岁；老年组≥60岁）。 多变量分析发现，年轻是疾病进展的独立危险因素。 该研究报告在全球引起广泛关注，美国2015年版ATA指南。 部分基于这项研究，将 FNA 适应症从 5 毫米的结节直径调整为 10 毫米。 在我国，由于甲状腺癌手术的发展历史和目前国内的医疗条件等因素，甲状腺微小乳头状癌的手术范围并不统一。 但对于术中病理明确的]7rMC患者，至少应选择同侧肺叶切除，如与峡部相邻也应切除峡部。 对于局限于一侧腺叶的孤立性甲状腺微小、Fu L 头癌，如果复发风险低，无头颈部放射暴露史，无颈部淋巴结转移和远处转移，则对侧腺叶无结节，可作为甲状腺叶切除加峡部切除的指征。 对于伴有对侧结节的PTMC患者，术前高度怀疑恶性肿瘤，术中冰冻病理证实恶性肿瘤，应行甲状腺全切除术； 如术前怀疑为良性结节，可同时切除或不切除。 被处理。 由于担心甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤等并发症，国内部分医院甲状腺全切除术的比例较低。

2.2 淋巴结的处理

对于中央淋巴结群（VI群）的治疗，世界各国存在一些差异。 ATA指南指出，中心区淋巴结转移患者应行甲状腺全切除术和治疗性中心区淋巴结清扫术。 对于无淋巴结受累 (eN0) 的非侵入性患者，可能不进行中央淋巴结清扫术。 认为预防性中央淋巴结清扫并不能降低此类患者的死亡率，反而增加了喉返神经和甲状旁腺受损的概率。 ESMO指南持中间态度，认为对于eNO患者，尚无证据表明预防性中央区淋巴结清扫术可改善患者预后，中央区淋巴结清扫术有助于准确病理分期和指导后续治疗. 目前我国多数学者认为，术中在保护喉返神经、有效保留甲状旁腺功能的前提下，无论原发灶大小，至少应清扫中央群淋巴结。应在病变的同侧进行。 主要原因是术前cN0患者术后病理有淋巴结转移并不少见； 同时，中央淋巴结清扫可明确病理分期，指导后续治疗和随访。 至于侧方淋巴结（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组），由于甲状腺微小乳头状癌很少转移至颈外侧淋巴结，所以各方意见比较统一。 如果没有淋巴结转移的临床表现（oN0），ATA和ESMOI发表的指南不提倡预防性侧方淋巴结清扫。 多数学者认为，随访中发生侧方淋巴结转移时，采用侧方淋巴结区域清扫术代替“草莓采摘”仅清除可疑淋巴结不会影响患者的预后。 甚至有学者将其归类为根治性，指出肿瘤病理分化差，PET/CT检查阳性淋巴结，既往病史有肿瘤快速发展，局部进展可能导致严重并发症，可疑淋巴结直径>2 cm或多发可疑肿大淋巴结 直径在1～1.5 C1TI之间的分化型甲状腺癌疑似侧方淋巴结转移者不能手术，应严格随访。

3次跟进

甲状腺微小乳头状癌患者的术后随访主要是监测Tg和B超。 ATA 指南建议随访时间为 6 至 12 个月。 同时指出，高危患者可增加随访频次，中低危患者可适当延长随访时间。 回访期。 2015年版的ATA指南对病理报告提出了更详细的标准，包括要求描述淋巴结大小、结外浸润、受累血管数量等。 基于此，本版指南更新了甲状腺癌初治后复发风险的风险分级定义如下：低危组定义为局限于甲状腺的分化型甲状腺癌，包括≤5个淋巴结受累，和转移灶的最大直径。 2 厘米； 中危组定义为提示浸润性的组织学特征，少量组织扩散到甲状腺外，侵犯血管，或累及>5个淋巴结，转移灶最大直径0.2-0.3cm ; 高危组定义为甲状腺外广泛播散、肿瘤切除不完全、远处转移或最大直径>3cm的淋巴结转移。

随着人们健康意识的提高和B超等检测手段的普及，甲状腺癌尤其是小头甲状腺癌的检出率逐年上升。 甲状腺微小乳头状癌的生物学特性不同于其他常见肿瘤，对手术治疗提出了更多要求。 临床上经常看到部分患者仅行甲状腺部分切除术，导致术后复发快，再次手术难度大。 会增加手术并发症（永久性甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤），也给患者带来巨大的负面影响。 因此，临床应重视甲状腺微小乳头状癌等疾病，树立正确的治疗观念，避免治疗不足和过度治疗，促进疾病规范化治疗，建立自己的临床数据库，制定甲状腺疾病临床指南。符合我国国情。 该指南为共同提高我国甲状腺疾病的诊治水平提供了依据。

参考资料（略）

(收稿日期：2016-01-27)