肛瘘的影像学诊断
肛瘘的影像学诊断
【摘要】：目的了解肛瘘影像学诊断的现状和进展。方法回顾肛瘘影像学诊断的现状及进展。结果肛瘘的血管造影检查由于准确性差等局限性，逐渐被其他影像学检查方法所取代。超声检查可准确显示病灶形态，并可保存图像供术前术后研究使用。可以知道肛瘘内口的情况和瘘管的位置。但检查的准确性与操作者的经验、技术和病程长短有关。CT 3D重建诊断准确率高，3D重建后得到的立体图像可以清晰地显示瘘管的形状和走向，可为术前临床提供客观的立体数据。MRI软组织分辨率高，可直接进行三维成像，由于盆腔器官运动少，可采集高质量图像，在肛瘘检查中，可显示肛瘘的行走情况及与括约肌的关系，将取代传统的X线瘘管造影成为诊断肛瘘的主要手段。结论 传统的瘘管造影已被淘汰。超声、CT三维重建和MRI检查方法取得了快速发展，正在成为肛瘘检查的重要甚至常规方法。可提供术前临床客观立体数据；MRI软组织分辨率高，可直接进行三维成像，由于盆腔器官运动少，可采集高质量图像，在肛瘘检查中，可显示肛瘘的行走情况及与括约肌的关系，将取代传统的X线瘘管造影成为诊断肛瘘的主要手段。结论 传统的瘘管造影已被淘汰。超声、CT三维重建和MRI检查方法取得了快速发展，正在成为肛瘘检查的重要甚至常规方法。可提供术前临床客观立体数据；MRI软组织分辨率高，可直接进行三维成像，由于盆腔器官运动少，可采集高质量图像，在肛瘘检查中，可显示肛瘘的行走情况及与括约肌的关系，将取代传统的X线瘘管造影成为诊断肛瘘的主要手段。结论 传统的瘘管造影已被淘汰。超声、CT三维重建和MRI检查方法取得了快速发展，正在成为肛瘘检查的重要甚至常规方法。由于盆腔器官运动少，可以采集到高质量的图像，在肛瘘检查中，可以显示肛瘘的走动和与括约肌的关系，将取代传统的X线瘘管造影成为诊断肛门的主要方法瘘管的意思。结论 传统的瘘管造影已被淘汰。超声、CT三维重建和MRI检查方法取得了快速发展，正在成为肛瘘检查的重要甚至常规方法。由于盆腔器官运动少，可以采集到高质量的图像，在肛瘘检查中，可以显示肛瘘的走动和与括约肌的关系，将取代传统的X线瘘管造影成为诊断肛门的主要方法瘘管的意思。结论 传统的瘘管造影已被淘汰。超声、CT三维重建和MRI检查方法取得了快速发展，正在成为肛瘘检查的重要甚至常规方法。结论 传统的瘘管造影已被淘汰。超声、CT三维重建和MRI检查方法取得了快速发展，正在成为肛瘘检查的重要甚至常规方法。结论 传统的瘘管造影已被淘汰。超声、CT三维重建和MRI检查方法取得了快速发展，正在成为肛瘘检查的重要甚至常规方法。
关键词: 肛瘘诊断 影像诊断 肛瘘 血管造影 超声 CT MRI
近年来，随着新的医疗技术和设备的应用，肛瘘的影像学检查方法也有了明显的改进，并取得了一定的进展。以下是一个总结。
肛瘘的血管造影
大多数肛瘘可以通过临床检查确诊，但对于一些复杂的肛瘘和高位肛瘘，需要影像学检查明确其走向。在超声和MRI出现之前，瘘管造影是诊断肛瘘的常规方法，具有重要的临床意义，至今仍在临床应用。
黄世明、杨关根等认为，高位复杂肛瘘一次手术治疗难度大，往往需要多次手术治疗。术前肛瘘碘油血管造影可用于发现隐藏的窦道、肛周隐藏的空洞和原发灶。手术治疗，尾骨窦、高位复杂性肛瘘反复手术治疗后应进行碘油显像，及时发现隐匿通道和原发灶，为再次手术提供依据。
近年我国也有瘘管造影的报道，但其诊断准确率尚未统计。当瘘管分支往往不发达时，就会影响诊断的准确性。瘘管造影不能显示肛门括约肌如何检查肛瘘，因此无法判断瘘管与肛门括约肌的关系。有文献报道，与手术结果相比，瘘管造影的正确率仅为16%。
肛瘘血管造影也有更多的局限性。例如，当肛瘘没有外瘘时，不能进行血管造影。当有内外瘘时，造影剂容易溢出，影响诊断。此外，瘘管造影可能因加压注射而引起菌血症或造影剂不良反应，使细菌和造影剂进入血流。此外，这种方法只能获得平面数据，难以判断瘘管的形态和走向，也很难提供瘘管附近组织浸润程度的任何信息，因此对术前外科医生的帮助很大。极其有限。与其他考试相比，本次考试还包含电离辐射，
2、超声检查：
使用经肛门超声诊断肛瘘和肛周脓肿具有明显优势。例如，超声可以准确地显示病灶的形状，并且可以保存图像以供术前和术后研究。, 另外，传统的检查方法只能触诊肿块大小，而有无脓腔和脓腔大小主要靠经验，盲目性很大。脓肿腔的大小，，，。因此，经肛门超声检查逐渐成为诊断肛周脓肿和肛瘘的重要手段。
肛瘘在超声图像上通常表现为边缘清晰的低回声索状肿块。有时有高回声和低回声的混合团，边缘和蜂窝结构也比较清晰。多因脓肿时间延长、纤维组织增生、腔壁或管壁形成。横截面呈圆形或伴有圆形低回声光团。早期脓腔呈囊状，晚期呈低回声和高回声混合的不均匀光团，边缘模糊。上述低回声包块或混合包块通过内括约肌缺损与肛门相通，该缺损也位于齿状线，即肛瘘内口所在处。
经肛超声检查还可以发现一些指诊找不到的内部开口，可以更好地掌握瘘管及其分支的走向，弥补了传统指诊和肛门镜检查的不足。超声内镜下，封闭的肛瘘内口可见黏膜下或内括约肌缺损、中断、低回声灶，部分缺损与肠壁外括约肌间缺损有关。
经肛B超对肛瘘和肛周脓肿的诊断准确性较高。目前大致相当于普通专科考试的水平。与普通专科检查结合使用，可提高肛周传染病术前诊断的准确性。. 如叶玲、郑明晓等利用超声诊断技术确定肛周脓肿的位置、大小、分布及脓液成熟度；肛瘘主管的位置和方向，支管的数量和分布，内口的位置和数量，这些都属于临床操作。提供定性和本地化诊断。198例临床观察显示，B超组诊断准确率为100%，1次手术治愈率为98%，明显高于对照组。认为直肠内超声检查可提高肛周脓肿、肛瘘的诊断质量和一次手术治愈率。
国内王振军、杨斌等对临床常规手术中未能发现肛瘘内口的12例患者进行超声内镜检查，进行手术治疗，并与其他常规检查方法进行比较。结果：12例患者均通过超声内镜发现愈合内口的准确位置，其准确性优于Goodsall规则、肛门直肠指检、鼻窦造影或亚甲蓝注射、鼻窦探查等。他们发现，在检查过程中，通过窦道外口注入生理盐水可以更好地显示窦道和内口的位置。超声内镜发现内部开口后，通过内窥镜将亚甲蓝注入内口，可以极大地方便外科医生快速定位内口，缩短手术时间。这是推荐的方法。经肛门超声内镜被认为是一种准确、快速、简便、耐受性良好的检查方法，用于定位已愈合的肛瘘内口。
国外 Navarro-Luna 对 2001 年至 2004 年接受过氧化氢增强肛门内超声检查并接受手术的患者进行了一项前瞻性研究。对比肛门内超声成像研究以描述瘘管的各种特征和手术结果，以及分类方法形成瘘管的超声图像。结果：在 94% 的病例中，内孔是可识别的。只有 1 例，作者无法获得有关瘘管和瘘管病程的足够信息。在 95% 的病例中，肛内超声能够正确识别瘘管是直的还是弯曲的；在 85% 的病例中，超声诊断的瘘管病程与手术结果一致；75%的慢性瘘管经手术证实。认为使用由过氧化氢增强的肛内超声可以在肛瘘的手术预检测中提供理想的结果。
笔者通过对超声检查、手术等一般指检方法的确认，发现肛旁囊肿之所以容易误诊为肛瘘或脓肿，是因为囊肿的边缘离肛门太近，以至于肛内指检时很容易发现。牙线疑似硬结，误认为是内口。特别是当囊肿内硬壁刚好在齿状线高度时，很难区分内口硬结和肿块硬壁。
然而，超声检查仍存在一些局限性。首先，符合要求的超声波探伤机价格昂贵，难以普及；其次，检查结果的准确性与操作者的经验、技术和病程长短，以及瘘管形成的长度和纤维管的成熟度有关。，超声图像的清晰度。因此，超声对肛瘘的诊断并非100%正确，存在一定的漏诊和误诊率。第三，超声图像直观性较差，无法提供三维数据，不利于临床医生的判断和参考。四、超声波探伤模型有线性和径向不同，每个都有一定的优点和缺点。国内机型大多采用线性模型，定位和全方位观察存在缺陷。放射型模型虽然缺少一定的纵向定位，但可以360度范围内观察肛门的病变，在超声检查时熟悉正常肛门解剖的表达方法可以解决其缺点4。另外，有些检查用的超声波探头是妇科专用探头，直径较大，插入肛门不方便，插入肛门疼痛明显。可360度全方位观察肛门病变，超声检查时熟悉肛门正常解剖的表达方法即可解决其缺点4。另外，有些检查用的超声波探头是妇科专用探头，直径较大，插入肛门不方便，插入肛门疼痛明显。可360度全方位观察肛门病变，超声检查时熟悉肛门正常解剖的表达方法即可解决其缺点4。另外如何检查肛瘘，有些检查用的超声波探头是妇科专用探头，直径较大，插入肛门不方便，插入肛门疼痛明显。
3. CT 3D重建
张大军等。螺旋CT三维重建技术在肛瘘诊断中的应用。具体方法是：检查前常规使用开塞露促进排便，清洁局部皮肤。检查时患者俯卧在CT机上（本文使用PICKER5000螺旋CT），采用大层距（10mm）粗略扫描，确定肛瘘的大致范围。进行薄层扫描采样（层间距1~2mm，层厚1~2mmPITCH110，耗时约5~15min）。对扫描后得到的轴向切片进行分析，确认扫描范围无误后传输到图像后处理工作站（PICKER5000WORKSTATION）进行3D重建，耗时约10分钟。
17例患者的所有CT轴位片和重建的三维图像分别由三位经验丰富的放射科医师和临床外科医生解读，并与术中看到的结果进行比较。结果表明，CT 3D重建的诊断与术后诊断完全一致。3D重建后获得的立体图像可以清楚地显示瘘管的形状和路线。使用软件旋转功能可以在手术前为外科医生提供客观的立体数据。直接扫描获得的断层CT图像可以判断瘘管附近结构的浸润程度，通常用于判断炎症范围。在非常特殊的情况下，还可以判断慢性肛瘘是否癌变。同时，该技术操作简单，无痛苦，具有很大的推广价值。随着螺旋CT的逐步普及，预计该方法在临床上可以得到更多的应用。
4. 核磁共振
MRI对软组织具有高分辨率，可以直接进行三维成像。由于盆腔器官的运动较少，因此可以收集到高质量的图像。在肛瘘的检查中，可以显示肛瘘的行走情况及其与括约肌的关系。1989 年，该技术被用于诊断肛周克罗恩病 [xvi]。
MRI检测肛瘘的传统方法有很多，但文献报道以SET1WI平扫、T2WI和SET1WI增强序列最为常用，其诊断准确性已得到临床外科的认可。
根据 Parks 等人的说法。分类标准，分为：（1）括约肌内瘘（约80%）；（2）坐骨直肠瘘（18%）；(3)皮下瘘管(约1%)；(4)盆腔直肠瘘瘘(小于1%)。根据Parks等人的标准，有作者将肛瘘的MRI征象分为5级：1级，线性括约肌内瘘；2级，伴有脓肿或继发性瘘管的括约肌内瘘；3级，单纯性经括约肌瘘。; 4级，经括约肌肛瘘伴坐骨直肠脓肿或继发性坐骨直肠瘘；5 级，肛提肌或提肌上瘘，伴或不伴继发性脓肿。
胡道宇、王承元2利用不同序列诊断肛瘘，并比较评价了不同序列的临床应用价值。15例临床疑似肛瘘患者，MRI扫描序列：SET1WI平扫和增强扫描，快速反转恢复幅度（TIRM）序列；采用三维快速小角度激发成像平扫和增强图像减影（3D快速低角度拍摄图像，3D-FLASH）和冠状面重建，比较了三者内外瘘口和瘘分支的显示率。序列。结果：肛周脓肿1例，其余14例共发现24种不同类型的肛瘘，其中肛周脓肿10例，其中复杂多支瘘管8例。3D-FLASH显示肛瘘内外口及瘘系统均高于SET1WI和TIRM序列。初步研究表明，增强SET1WI显示肛瘘较好，但肛瘘内外瘘比3D-FLASH序列差，扫描时间较长。3D-FLASH是诊断肛瘘的敏感方法，但理想的肛瘘MR检查方案应该是轴向3D2FLASH结合冠状STIR序列。3D-FLASH序列可以提高内外瘘管和肛瘘的显示率，而TIRM序列图像可以提供肛瘘瘘管的整体视图。与肛瘘检查序列相比，检查时间明显缩短。
