陈崴教授：中国狼疮肾炎患者应当如何诊治？
中山大学附属第一医院陈伟教授狼疮性肾
炎（LN）的发病率在不同民族中差异显著，中国人狼疮性肾炎的发病率较高，达到50-80/10万人。狼疮性肾炎是我国常见的继发性肾小球疾病，14%-33%的狼疮性肾炎患者对多种药物治疗无反应，27%-66%的患者对治疗有反应复发，5%-20%的患者在10年后出现尿毒症。我国LN的危险因素和预后尚不明确，多中心、大样本、远程RCT较少，缺乏早期诊断、风险预测和结局预警的指标。
中山大学狼疮性肾炎数据库系统与29个省市自治区的99家单位合作，截至2016年3月31日，共登记LN患者4636例。陈教授对中国LN患者的危险因素和预后进行了基于数据库的队列研究调查，并探索了多项RCT研究，以探索中国LN患者的治疗选择。
概述
狼疮性肾炎患者的年龄分布以年轻患者为主，病理分类以IV.型为主，CKD分期以早期患者为主。据系统统计，我国狼疮性肾炎患者第10年累计生存率为92.1%，肾脏存活率为86.3%。LN 患者的常见感染部位是肺、上呼吸道、泌尿道和皮肤。影响LN患者肾预后的相关危险因素有：SLE病程、ACLA阳性、平均动脉压、尿蛋白、肌酐等。
系统性红斑狼疮和LN患者死亡原因分析对
狼疮性肾炎预后的多因素影响
抗心磷脂抗体阳性狼疮性肾炎患者预后：统计数据显示，IgG-ACLA阳性与发热、光敏性、脱皮、关节炎、血尿、白细胞减少、补体下降等临床活动指标相关，IgM-ACLA阳性与光敏性、脱发、血小板减少、抗dsDNA（+）、补体下降等临床活动指标相关。ACLA 阳性与病理性慢性病无关。与ACLA阴性组相比，ACLA阳性组患者肾生存率较差，IgG-ACLA阳性组生存率差，IgM-ACLA阳性组肾生存率无差异。IgG-ACLA 阳性是影响肾预后的独立危险因素。ANCA阳性
狼疮性肾炎预后：统计显示ANCA+/-组间生存率无差异，多因素分析显示ANCA阳性LN患者预后与年龄、性别、平均动脉压、24小时蛋白尿有关。
狼疮性肾炎伴 AKI 患者的预后：LN 伴 AKI 患者的肾生存率低，AKI 分级与 LN 患者的生存率相关。肾间质炎性细胞浸润
对狼疮性肾炎预后的影响：中重度肾间质炎性细胞浸润LN患者生存率低。
新月体形成对
狼疮性肾炎：是否有新月体LN患者肾生存率相似，新月体LN患者生存率低的比例高，新月体形成是LN预后不良的危险因素。
狼疮性肾炎治疗的RCT研究
狼疮性肾炎的治疗策略
2000年，香港大学将42例SLE合并狼疮性肾炎患者分为第1组：MMF1gbid+泼尼松龙0.8mg/kg/d;第2组：CYC2.5mg/kd/d+泼尼松龙0.8mg/kg/d，治疗6个月后组1MMF剂量减半狼疮肾炎如何治疗，2CYC组用AZA 1.5mg/kg/d替代，治疗12个月后1MMF组用硫唑嘌呤1mg/kg/d替代，第2组AZA剂量减少1mg/kg/d， 比较两组完全缓解率、部分缓解率和不良反应发生率。结果显示，MMF组初始治疗缓解率与CYC相似，两组无复发生存率相似，MMF组感染和闭经发生率较低。
这
ALMS研究，在全球20个国家的88个研究中心的参与下，对MMF1.5gbid诱导治疗进行了6个月的临床观察，然后改为低剂量维持治疗3年，并比较了MMF在不同种族中的疗效，结果显示疗效与种族差异有关。
在华南LN研究中，81例患者被随机分配到IVC组和FK506组进行诱导6个月，并且
将有效患者随机分配到AZA组或FK506组6个月，结果显示，治疗1个月后，他克莫司组纠正蛋白尿明显低于环磷酰胺组（p=0.02），血清白蛋白水平较高（p=0.05）。诱导治疗6个月后，两组III.型和IV.型患者完全缓解率相近，TAC组V型11例患者中有4例达到缓解狼疮肾炎如何治疗，环磷酰胺组9例未达到缓解，提示TAC可能是V型LN更有效的治疗方法， 他克莫司组不良反应（如白细胞减少、胃肠道症状）较少。来自国内26个研究中心的386例患者参与LN在中国的多靶点治疗，在甲基泼尼松龙0.5g/
d影响3天后，将患者随机分为多靶点治疗组（MMF0.5gbid+TAC2mgbid）、泼尼松剂量减少维持组和IVCY组（初始剂量0.75g/m2，后调整为0.5-1g/m2）。结果显示，多靶点治疗组的治疗反应率更高，不良事件更严重，总不良事件更少。
多靶点治疗组和IVCY组的治疗反应率
治疗前景
TAC和CTX是目前治疗LN的有效药物，但仍有一些患者治疗失败，对最佳治疗方法的探索一直在继续。需要进一步的随机对照试验来探索毒性较低、疗效良好的新靶向方案的有效性和安全性。
用于治疗SLE和LN的新药和生物制剂越来越多，如选择性T细胞共刺激调节剂阿巴西普（abatacept）、B淋巴细胞刺激因子贝利尤单抗（贝利尤单抗）等，在初步临床试验中显示出良好的疗效。
同时，在今后狼疮性肾炎的诊治中，应注意珍惜和充分利用中国患者资源，探索新的治疗靶点和有效药物，预防和减少LN感染的并发症，发现治疗效果的预后和预测因素。
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